Bromberger BRO*motion
ein Unternehmen der Bromberger Holding GmbH
Leipziger Straße 50
1200 Wien - Österreich

Telefon: +43 1 713 78 14
Telefax: +43 1 2533 033 8755
E-Mail: motor-mythos@bromberger.at
Web: www.motor-mythos.at

Bitte füllen Sie dieses Formular aus und klicken Sie am Ende des Formulars auf "Nennung absenden", um sich einen Startplatz für die Int. Semperit Rallye zu sichern. Alle fett gedruckten Felder müssen ausgefüllt werden.

Geplanter Termin: Juli 2018

Beachten Sie bitte, daß die Anmeldung verbindlich ist! Mit der Anmeldung erkennen Sie außerdem die Ausschreibung und die Teilnahmebedingungen an. Bitte überweisen Sie das Nenngeld gleich mit der Anmeldung auf das Konto mit der IBAN: AT282011100009804420, BIC: GIBAATWW.

Fahrer (in)
 
Anrede: Titel:
Vorname:
Nachname:
Adresse:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Wissenswertes über den Fahrer
oder über die Fahrerin:

Beifahrer (in)
 
Anrede: Titel:
Vorname:
Nachname:
Wissenswertes über den Beifahrer
oder über die Beifahrerin:

 

Fahrzeug
 
Kennzeichen:
Marke:
Type:
PS:
Baujahr:
Hubraum:
Wertungsklasse:
Wissenswertes über das Fahrzeug:

Ich möchte mehr Informationen über Hotel- und Quartiermöglichkeiten.

Nenngeld
 

Nenngeld: € 2.650 inkl. MwSt. zzgl. Hotelpaket mit Abendessen (ab € 950 je nach Kategorie)

Voraussetzung: 25 zahlende Teams sowie notwendiges Partner- bzw. Sponsorpaket.

Besondere Anliegen und Wünsche: